作成日：平成１９年１１月２０日
この指針は、院内感染の予防・再発防止策及び集団感染事例発生時の適切な対応など当院における院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。
（１）院内感染対策に関する基本的な考え方
当院の院内感染対策は、医療機関において感染症の患者と感染症に罹患しやすい患者とが同時に存在していることを前提に、手厚い医療的なケアを行う際に必然的に起こりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小化するとの視点に立ち、全ての患者が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダードプルコーション」の観点に基づいた医療行為を実践する。
個別および病院内外の感染症情報を広く共有して院内感染の危険および発生に対して迅速に対応することを目指す。
また、院内感染事例が発生した事例については、速やかに細く、評価をして、事例を発生させた感染対策システム上の不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善していく。
更に、院内感染事例の発生頻度を分析し、院外の諸機関から公表される各種データと比較し、医療の質の向上に寄与することを基本姿勢とする。
こうした基本姿勢をベースにした院内感染対策活動の必要性、重要性を全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取組みを行う。
（２）院内感染対策委員会当院感染対策に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために、院内の組織横断的な院内感染対策委員会を設置する。
院内感染対策委員会は、各部署１名以上の者で構成する。
委員会は原則毎月第３水曜日に開催する。また、必要な場合委員長は臨時委員会を開催することができる。
感染対策委員会の委員長は、病院長が指名する。
委員会は感染に関する対策を要する事案解決のための方策を策定する。また、委員会が必要と認めるときは、委員以外の会議への出席を求め、意見の聴衆又は資料の提供を求めることができる。
所掌業務は
とする。 なお、委員会議事録・研修会記録は委員会が行う。
（３）院内感染対策に関する職員研修についての基本方針委員会は研修会・講習会を年２回以上開催する。
研修会・講習会は院内感染に関する教育と実習とを行い、必要に応じて、全職員対象、各部署代 表を対象とするもの、特定の部署を対象にするものとする。また、院外の感染対策を目的とした各種学会、研修会、講演会の開催情報を広く告知し、参加希望者の参加を支援する。
（４）感染症の発生状況の報告に関する基本方針院内感染とは、病院内で治療を受けている患者が、原疾患とは別に新たな感染を受けて発症する場合を指す。なお、病院に勤務する職員が院内で感染する場合も含まれる。
当院は毎日委員が院内ラウンドを行い、リスク事例の把握、評価、周知、対策、指導を行い、特記事項は委員会に報告する。
（５）院内感染発生時の対応に関する基本方針職員は、院内感染が発生した場合には、発生部署責任者が院内感染対策委員長に報告し、内容によって緊急委員会を設置し、二次感染の予防、治療の方針・指示をする。また、医療に関する法律に規定される診断及び届出は基準に沿い担当医師が行う。
（６）当院の院内感染対策指針の閲覧に関する基本方針本指針は文書管理で、各部署に備え置き全職員が閲覧できる。また、一般には院内掲示・当院ホームページで閲覧できる。
（７）その他職員は、感染対策上の疑義が出た場合、委員会に意見を求めることができる。
以上
